Formulaire d’inscription

FINALE RÉGIONALE GINETTE-LEHOUX 2012

10 et 11 mars 2012

 

NOM : ___________________________  PRÉNOM : ____________________________________

CPA : ____________________________ Sexe : ?  F         ?  M

Adresse : _________________________ Âge : ________________________________________

Ville : ____________________________ Date de naissance : __________/A_______/M______J

Code postal : ______________________  # Pat. Canada: ________________________________

Téléphone: _______________________   Courriel : _____________________________________

Nom de l’entraîneur : ________________________      Téléphone : ______________________

Notez :  Les patineurs ne doivent pas avoir atteints 16 ans au 1er juillet 2011.

Veuillez m’inscrire dans les catégories suivantes :

CATÉGORIES PATINAGE PLUS

CATÉGORIES PATINAGE PLUS ÉTOILE *

CATÉGORIES OLYMPIQUES SPÉCIAUX

Étape 1 **

 

Étape 1 **

 

Niveau 1 prog libre

 

Étape 2 **

 

Étape 2 **

 

Niveau 2 prog libre

 

Étape 3 **

 

Étape 3 **

 

Niveau 3 prog libre

 

Étape 4

 

Étape 4

 

Niveau 4 prog libre

 

 Étape 5

 

 Étape 5

 

 

 

Étape 6

 

Étape 6

 

 

Étape 7

 

Étape 7

 

 

 

 

 

Étape 4-5

 

 

 

 

 

Étape 6-7

 

 

 

Couple Étape 4-5

 

Couple Étape 4-5

 

 

 

Couple Étape 6-7

 

Couple Étape 6-7

 

 

 

CATÉGORIES PATINAGE STAR

CATÉGORIESS PATINEURS

DE COMPÉTITION

CATÉGORIES REVUE SUR GLACE

Débutant

 

Sans limite 6 ans

 

8 ans et moins 

 

Pré-Préliminaire

 

Sans limite 7 ans

 

9 à 12 ans

 

 

 

Sans limite 8 ans

 

13 ans à 16 ans

 

 

 

Sans limite 9 ans

 

 

 
             

* Avec entraîneur professionnel parfois un, parfois plusieurs patineurs.

** En démonstration (aucun jugement par les juges)

N.B. Les formulaires doivent parvenir avant le 10 février 2012 à l’adresse suivante :

CPA Sept-Îles,

C.P. 281, Sept-Îles (Québec)  G4R 4K5

 

Coût de l’inscription : 47,00$ $ par événement et 32,00$ $ pour chaque événement supplémentaire.

Les chèques doivent être libellés à l’ordre du CPA de Sept-Îles et datés au plus tard le 10 février 2011. Aucun chèque postdaté après le 10 février 2012 ne sera accepté.

 

Je certifie que les renseignements ci-haut sont exacts : ____________________________________

                                                                       (Signature d’un responsable du club)